दावा प्रस्तुत करने की प्रक्रिया

बीमित व्यक्ति (आईपी) को निम्नलिखित को एकत्रित और व्यवस्थित करना चाहिए

1. 1 आईपीडी/ओपीडी बिल और डिस्चार्ज सारांश
2. 2 डिस्पेंसरी रेफरल पर्ची (यदि लागू हो)
3. 3 ई-पहचान पत्र (ईएसआईसी पहचान पत्र)
4. 4 वाउचर, कैश मेमो और रसीदें
5. 5 तिथिवार व्यय सूची
6. 6 बैक पास बुक एवं बैक चेक
7. 7 आधार या पैन कार्ड
8. 8 घोषणा पत्र में पुष्टि की गई है कि यह पहली बार किया गया दावा है
9. 9 पारिवारिक दावों के लिए: आश्रित प्रमाण पत्र (निर्भरता प्रमाण पत्र)

1. 1 पात्रता प्रमाण पत्र (लोकल ऑफिस द्वारा)

1. 1 चिकित्सा अधिकारी दावे और सहायक कागजात की प्रामाणिकता की जांच करता है।
2. 2 यदि उपचार आपातकालीन था, तो डॉक्टर इसकी पुष्टि करते हुए आपातकालीन प्रमाणपत्र जारी करता है ।
3. 3 खर्च की गई सटीक राशि का सत्यापन बिलों और वाउचरों से किया जाता है।

1. 1 दावे के परीक्षणोंपरान्त यदि दावा सही है और रिवॉल्विंग फण्ड से संबंधित है तो रिवाल्विंग फण्ड के अंतर्गत आर्डर स्वीकृत कर प्रभारी चिकिस्ता अधिकारी द्वारा हस्ताक्षरित करवाते हुए समयान्तर्गत छेत्रीय निर्देशक , पंचदीप भवन को भुगतान हेतु प्रेषित कर दिया जाता है। दावे में आपत्ति होने की स्थिति में संबंधित क्षेत्र को दावा आपत्ति पत्र के साथ दावा वापस किया जाता है।
2. 2 यदि दावा अतिविशिस्ट उपचार से संबधित है , दावे का परीक्षण कर एवं प्रभारी चिकित्सा अधिकारी द्वारा परिक्षण करवाते हुए, समयान्तर्गत क्षेत्रीय निर्देशक , पंचदीप भवन को निर्देशालय द्वारा पत्र के साथ दावा प्रेषित किया जाता है। दावे में आपत्ति होने के स्थिति में संबंधित क्षेत्र को दावा आपत्ति पत्र के साथ वापस किया जाता है।
3. 3 यदि अग्रिम उपचार से सम्बंधित बिल प्राप्त होता है , इसे शीघ्र, अतिशीघ्र परीक्षण कर, प्रभारी चिकिस्ता अधिकारी, एवं अन्य उच्च अधिकारीयों द्वारा परीक्षण करवा कर एवं अनुमोदन, हस्ताक्षरित करवा कर उचित कार्यवाही हेतु शासन / क्षेत्रीय निर्देशक, पंचदीप भवन को प्रेषित किया जाता है।

प्रतिपूर्ति दावे (RF /SST /Advance ) की कार्यविधि

1. 1 CMO/CMS/MS के स्तर से परीक्षण पश्चात दावा निर्देशालय में प्राप्त ।
2. 2 प्राप्त दावे को क्षेत्र /चिकित्सालय के अनुसार रजिस्टर में दर्ज करना ।
3. 3 दावे के निर्देशालय द्वारा निर्गत '14 बिन्दुओ की चेकलिस्ट ' के अनुसार परिक्षण करना एवं प्रभारी चिकित्सक अधिकारी द्वारा परीक्षण करवाना ।

1. 1 सभी दस्तावेज ईएसआई डिस्पेंसरी में जमा करें
   • ○ वेतन प्रमाण पत्र नियुक्ता द्वारा हस्ताक्षरित
   • ○ कार्यभार ग्रहण पत्र + पदनाम
   • ○ पहली बार उपचार का दावा करने पर घोषणा
   • ○ आश्रितों के लिए आश्रित प्रमाण पत्र
   • ○ आईपी की फोटो वाला अस्थायी आईडी कार्ड (नियोक्ता द्वारा हस्ताक्षरित)
2. 2 डिस्पेंसरी का स्टाफ प्रत्येक प्राप्त बिल का सावधानीपूर्वक परीक्षण कर उसे सी.जी.एच.एस. दरों के अनुरूप प्रमाणित करता है। साथ ही, सभी संलग्न दस्तावेजों का सत्यापन कर उनकी पूर्णता एवं शुद्धता सुनिश्चित की जाती है।
3. 3 सत्यापन के बाद ही फाइल , चिकित्सा अधिकारी को भेजी जाती है।

1. 1 SMO कार्यालय द्वारा सत्यापित दावे की समीक्षा करता है, और उसे उच्च अधिकारियों को भेजता है।

दावे की कई स्तरों पर समीक्षा की जाती है

1. 1 ईएसआईएस निदेशालय दावों का परीक्षण एवं सत्यापन के लिए
2. 2 क्षेत्रीय कार्यालय (आरओ) – भुगतान जारी करने की पहल करता है
3. 3 राज्य चिकित्सा आयुक्त (एसएमसी) – अंतिम समीक्षा और अनुमोदन
4. 4 लेखा अनुभाग – लाभार्थी को भुगतान की प्रक्रिया और वितरण करता है

एक बार स्वीकृति मिलने पर, भुगतान बीमित व्यक्ति के पंजीकृत बैंक खाते में स्थानांतरित कर दिया जाता है।